Врожденный вывих бедра

метки: Врожденный, Ребенок, Литература, Список, Лечение, Вправление, Головка, Вывих

КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра травматологии.

Зав. кафедры: доцент Абиев Т.М.

Выполнили: студент 410гр. Л/Ф

Пак А.М.

КАРАГАНДА 2000г., Врожденный вывих бедра

Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни.

Ортопеды уже не удовлетворяются только тем, чтобы головку бедренной кости вправить в вертлужную впадину. Идеалом лечения считают полное восстановление формы и функции тазобедренного сустава. Основным в лечении должен быть принцип постепенного вправления вывиха, с восстановлением пра­вильного соотношения вертлужной впадины и головки, с максималь­ным щаженном сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы(лимбуса).

Большая роль при этом должна отводиться сохранению функции сустава после вправления вывиха.

В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окру­жающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в комбинации вывиха бёдра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие на­рушения витаминного и гормонального обмена.

Хильгенрейнер считал, что врожденная дисплазия (неправильное раз­витие, задержанное и извращенное развитие) сустава приводит к вывиху как вторичному явлению, однако дисплазия иногда и не сопровождается вывихом. Если такая дисплазия резко выражена, ребенок рождается с вывихом, а если имеется дисплазия слабой степени, образуется только подвывих или предвывих.

Другие авторы считают, что вывихивание головки из впадины образуется ещё во внутриутробный период. Ребенок рож­дается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедренной кости легко выскальзывает из впадины (при приведении ножек ребенка) и также легко входит в нее (при отве­дении ножек ребенка).

Клинические и рентгенологические изменения тазобедренного сустава при вывихе, лучше всего называть не дисплазией, а последствиями вывиха бедра.

Если дети рождаются с растянутой капсулой тазобедренного сустава и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом.

По данным В. О. Маркса, у большинства детей с симптомом соскальзывания (предвывихом) в первые дни жизни, как правило, наступает стабилизация сустава (самоизлечение в 75-85%) и только у некоторых детей из предвывиха формируется подвывих или вывих бедра.

При самоизлечении капсула сустава сокращается, головка бедра хорошо центрируется во впадине. В дальнейшем сустав развивается нормально. Если головка смещается в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса, то это состояние сустава называют подвывихом.

Образование вывиха идет двумя путями: 1) капсула остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания — головка может быть в состоянии вправления и вывихивания. 2) головка бедренной кости выскальзывает из впадины и теряет с ней контакт; лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь сустава, нарастает аддукторная контрактура и развивается сформированный вывих.

Диагностика и лечение предвывиха бедра в родильном доме., Симптом соскальзывания выявляют следующим образом

В литературе этот симптом получил разные названия: симптом соскальзывания по В. О. Марксу; симптом щелчка по М. Ortolani, симптом неустойчивости по П. Биезиню. Сущность симптома состоит в том, что головка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Легкость вхождения и выхождения головки из впадины зависит от степени растяжения капсулы сустава и тонуса мышц.

Симптом является абсолютным показателем к началу лечения. Лечение сводится к широкому пеленанию: две пеленки складывают несколько раз и прокладывают между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60—80°. В этом положении ноги ребенка фиксируют третьей пеленкой. Исчезновение в первые дни жизни ребенка симптома соскальзывания не является поводом для отмены широкого пеленания. Лечебная гимнастика при наличии симптома соскальзывания противопоказана.

Врожденный вывих бедра — это одно из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата у новорожденных. Раннее выявление и лечение этого состояния является крайне важным для предотвращения возможных осложнений.

Выявление врожденного вывиха бедра

При осмотре новорожденного ребенка необходимо обратить внимание на следующие признаки:

1. Симптом соскальзывания: данный симптом может быть выявлен в первый месяц жизни ребенка. Если к концу первого месяца симптом соскальзывания исчез, то рекомендуется продолжать широкое пеленание до 2-месячного возраста.
2. Симптом отведения бедра: ограничение отведения ножки может свидетельствовать о наличии врожденного вывиха бедра. Для выявления этого признака, ребенка помещают на спину и пальцами разводят его ножки в стороны.
3. Асимметрия ягодичных складок: неравномерность ягодичных складок может указывать на возможное присутствие врожденного вывиха бедра.
4. Наружная ротация ножки: поворот ножки наружу может быть признаком вывиха бедра.
5. Укорочение ножки: неравномерная длина ножек может свидетельствовать о наличии врожденного вывиха бедра.

Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха

Для точного диагноза врожденного вывиха или подвывиха бедра необходимо провести рентгенографию тазобедренных суставов. Рентгенограмма позволяет определить признаки неполной центрации головки.

Однако, чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка. Поэтому, для более точного измерения углов и линейных величин на рентгенограмме рекомендуется использовать специальную сетку — транспортиру.

В случае выявления врожденного вывиха или подвывиха бедра, необходимо начать лечение шинами. Раннее начало лечения позволяет предотвратить дальнейшие осложнения и обеспечить нормальное развитие опорно-двигательной системы ребенка.

Лечение детей первых месяцев жизни при вывихе и подвывихе бедра.

При симптоме следует применять шины, которые позволяют создать небольшое аксиллярное положение и отведения бедра с одновременным широким пеленанием. При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками следует избегать, так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт со впадиной.

Основной задачей лечения является:

До клинического вправления вывиха врач обязан осматривать ребенка не менее 1-2 раз в неделю.

При лечении подвывиха и особенно вывиха бедра необходимо обратить особое внимание на болевые контрактуры, которые могут возникнуть при форсированном отведении бедер или быстром вправлении головки бедра во впадину.

После постепенного отведения ножек на 80° следует клинически проверить вправление головки во впадину. Существуют два простых клинических признака вправления: 1) симметрия ягодично-бедренных складок, 2) пальпирование головки в Скарповском треугольнике. В норме складки между бедром и ягодицей должны быть симметричны и доходить почти до боковой поверхности бедра. Если с одной стороны головка бедра не находится во впадине, то ягодично-бедренная складка с этой стороны или совсем не видна, или очень короткая. Второй признак определяют следующим образом: врач кладет руку так, чтобы I палец находился в Скарповском треугольнике, а остальные обхватывали ягодицу снизу. Тогда при ротационных движениях бедра, вызываемых другой рукой врача, ощущается движение головки под первым пальцем; если же головка бедра находится вне впадины, то она не ощущается первым пальцем – вместо головки пальпируется ямка, а головка пальпируется со стороны ягодицы.

Если клинически вывих вправлен, необходимо сделать контрольный снимок тазобедренных суставов в том положении, в котором произошло вправление.

Результаты исследования

В ходе исследования были получены следующие результаты:

Подвывих

При подвывихе, если на второй рентгенограмме имеется хорошая центрация головки, следует оставить ребенка в том же положении отведения бедер на 45° еще на 3—4 мес (в зависимости от возраста ребенка и величины ацетабулярного угла).

Если центрация не достигнута, необходимо придать ножкам ребенка положение Лоренца. Это положение достигается сменой шины Виленского на стремена Павлика, тину конструкции ЦИТО и др., или путем, наложения на шину Виленского лямок, которые перекидываются через противоположные надплечья и удерживают ножки в положении Ло­ренца. Через месяц необходим рентгенологический контроль.

Вывих

При вывихе бедра, если достигнута хорошая центрация, оставляют ребенка в положении Лоренца на 2—4 мес. После чего делают рентгенограмму со спущенными отведенными на 75° ножками. Если центращия головки во впадине не нарушилась от такого изменения положения ножек ребенка, то применяют шину Виленского. Если проксимальныи конец бедра несколько поднялся вверх (величина h стала меньше), то необходимо продолжать лече­ние ребенка в положении Лоренца. Долечивание ребенка проводят на шине Виленского (обычно этот срок колеблется от 2 до 6 мес), т. е. почти до полного формирования впадины и головки бедренной кости.

Укрепление ягодичных мышц

То время, когда ребенок находится на долечивании в шине Виленского, необходимо использовать для укрепления ягодичных мышц, которые после частичной иммобилизации всегда бывают дряблыми, повторные курсы, массажа, лечебную гимнастику, электростимуляцию ягодичных мышц.

Вывих бедра — это серьезное состояние, которое требует немедленного лечения. В большинстве случаев, вывих бедра может быть вправлен при помощи различных методов. Однако, в некоторых случаях, вывих остается не вправленным в течение продолжительного времени.

Когда вывих бедра остается не вправленным в течение 2 месяцев, необходимо использовать другой метод вправления. Один из таких методов — постепенное вправление с помощью функциональной повязки по методике Тер-Егизарова — Шептуна. Этот метод позволяет постепенно возвращать бедро в правильное положение.

Некоторые дети требуют лечения функциональной гипсовой повязкой сразу же после рождения. Этот метод может быть использован в следующих случаях: 1) высокий вывих у детей до года; 2) неудачи раннего лечения; 3) остаточные подвывихи после других методов лечения у детей после года; 4) не леченые подвывихи у детей старше года с наличием резкой приводящей контрактуры; 5) вывихи у детей старше 7 — 8 -месячного возраста, когда мягкими шинами невозможно удержать ножки ребенка в нужном положении; 6) вывихи у детей после года.

Однако, не всегда возможно вправить вывих при помощи функциональной повязки. В таких случаях может быть использован метод постепенного вправления головки бедренной кости с помощью аппарата Елизарова, вмонтированного в гипсовую повязку. Этот метод является эффективным и мало травматичным для лечения трудно вправимых высоких вывихов бедра.

Также существует методика лечения, предложенная М.В. Волковым, с использованием полиэтиленовой функциональной шины. Этот метод является щадящим и физиологическим для вправления врожденного вывиха бедра и фиксации нижних конечностей.

Осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра

Осложнения могут возникнуть при консервативном лечении врожденного вывиха бедра. В таких случаях активные движения в тазобедренном суставе могут быть ограничены или полностью отсутствовать. Ребенок может испытывать трудности при движении одной из ног.

Пассивные движения воспринимаются ребенком как резкая боль. После снятия шины, ребенок сохраняет вынужденное положение ног, которое было в шине, и не пытается изменить его. Восстановление активных движений может занять от 1 до 3 недель.

Дистрофические процессы в бедренной кости: особенности диагностики и лечения

Дистрофические процессы в бедренной кости являются серьезным заболеванием, которое может привести к деформации головки бедра и нарушению функций конечности. Диагностика и лечение таких процессов требуют особого внимания и комплексного подхода.

Одним из основных методов диагностики дистрофических процессов в бедренной кости является рентгенография. На рентгенограмме можно заметить изменения в окостенении головки бедра. При тяжелом поражении головки, ядро окостенения может проецироваться в виде тонкой, неровной пластинки или в виде отдельных точек окостенения. В процессе роста ребенка ядро оссифицируется очень медленно и может приобрести вид «фрагментированной» головки. Также заметна деформация шейки бедра уже до появления головки.

При дистрофических изменениях в некоторых случаях могут наблюдаться краевые дефекты головки. Дефекты могут быть обнаружены в медиальной части, латеральной или в области верхнего полюса головки.

Однако первые признаки дистрофического процесса могут быть пропущены при несистематическом наблюдении. Часто такие изменения обнаруживают только через 2-3 года на рентгенограмме, когда уже видна фрагментация бедра. Эти изменения очень напоминают болезнь Пертеса.

Лечение дистрофических процессов в бедренной кости

Лечебные меры при дистрофических процессах должны быть направлены на улучшение кровообращения и восстановление трофики конечности. В начале лечения врожденного вывиха бедра необходимо осторожно и постепенно увеличивать отведение бедер. Рекомендуется делать теплые ванны и накладывать сухое тепло в паховую область. В случае рефлекторной болевой контрактуры следует уменьшить отведение или снять шину.

Для улучшения кровообращения можно назначить массаж и электрофорез с новокаином на область тазобедренного сустава. В случае невозможности посещения поликлиники, электрофорез можно заменить внутримышечным введением новокаина. Также рекомендуется принимать никотиновую кислоту и использовать тепловые укутывания.

После восстановления движений в ножке необходимо продолжать лечение вывиха постепенным отведением бедер. Важно не прекращать лечение болевой контрактуры.

Развитие исследования

При наличии отека ноги у пациентов с вывихом, важно срочно снять шину и попытаться снизить отек, не боясь релюксации, так как всегда есть возможность повторного вправления. Восстановление лечения вывиха возможно только после полного восстановления движений в тазобедренном суставе.

У детей старшего возраста, при возобновлении лечения вывиха, рекомендуется использовать функциональную гипсовую повязку и небольшую тракцию по оси бедра. После вправления вывиха необходимо проводить дополнительное лечение, такое как парафино-озокеритовые аппликации, инъекции алоэ с новокаином, теплые ванны и другие процедуры.

В случаях, когда ребенок не получал лечение по поводу болевой контрактуры, необходимо провести повторные курсы терапии, даже через несколько месяцев после восстановления движений в тазобедренном суставе. Курсы лечения повторяют через 1/2—2 месяца, но вместо электрофореза с новокаином назначают электрофорез с хлоридом кальция.

Дистрофические изменения в головке бедренной кости, видимые на рентгенограмме, не являются противопоказанием к продолжению лечения, если у ребенка еще не ликвидирован врожденный вывих бедра. Однако, при таких случаях, необходимо избегать нефизиологического положения ног ребенка (резкое отведение бедер, положение Ланге и другие), одновременно вправлять головку в впадину и разрешать ребенку ходить. Если ребенок очень подвижный и его невозможно удержать, рекомендуется использовать функциональную гипсовую повязку и нанести небольшую тракцию по оси бедра для разгрузки головки бедренной кости.

Одним из осложнений является формирование вальгусных деформаций в области коленных суставов в процессе лечения, особенно при наличии у ребенка рахита.

Также были предложены различные внесуставные вмешательства для оперативного устранения остаточного подвывиха бедра, такие как деторсионная остеотомия бедренной кости, остеотомия таза по Салтеру, Киари и другие операции на костях таза.

У детей 5—6-летнего возраста клинических показаний к остеотомии бедра практически не существует, так как дети с подвывихом в этом возрасте, как правило, не хромают, не испытывают болей, подвывих у них клинически почти не проявляется. В большинстве случаев показания к операции у детей этой возрастной группы ставятся только по рентгенологическим данным. При этом следует производить две рентгенограммы сустава в прямой проекции, но одну обычную, а другую — при положении бедер в максимальной внутренней ротации и некотором их отведении. Остеотомия показана, если на второй рентгенограмме уменьшен проекционный шеечно-диафизарный угол, малый вертел «прячется» за тень 6едренной ко­сти, имеются четкие контуры большого вертела.

У детей старше 6—7 лет показания к операции, как правило, обосновывают только клиническими данными: жалобами на боли и быст­рую утомляемость, хромотой и т. д. Если при этом у ребенка или подростка имеется достаточный объем внутренней ротации, то даже при незначительном улучшении центрации головки на рентгено­грамме, сделанной с внутренней ротацией и отведением, показана деторсионная остеотомия. Нередко её приходится сочетать с пласти­кой крыши вертлужной впадины. Оптимальным для хирургического устранения остаточного подвывиха является 2 — З-летний возраст.

Методика деторсионной остеотомии

Деторсионная остеотомия бедренной кости не всегда создает правильные соотношения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины.

У детей старше 4—5 лет, как правило, возникает необходимость вторым этапом производить операцию на костях таза. У детей до 5 лет наиболее показана операция Салтера (1961), кото­рая направлена на изменение наклона вертлужной впадины путем остеотомии таза в области основания подвздошной кости и введения в расщеп между отломками треугольного костного аутотрансплантата.

В настоящее время нередко для этих целей ортопеды используют аутотрансплантаты (Волков М.В., 1969).

Подвижное лонное сочленение у маленьких детей позволяет после остеотомии таза изменить пространственное положение вертлужной впадины.

У детей более старшего возраста получила распространение опе­рация Киари (1950), сущность которой заключается в горизонталь­ном полном рассечении подвздошной кости над вертлужной впади­ной и смещении кнаружи проксимального фрагмента.

Операция Киари, которая применяется для лечения врожденного вывиха бедра, вызывает изменение формы входа в малый таз. Из-за этого она считается неприменимой у девочек. В связи с этим были разработаны методы реконструкции тазовых костей, которые не нарушают целостность тазового кольца. Некоторые из таких операций, которые заслуживают внимания, включают операции Олби, Ланца, Пембертана, А.А. Коржа и З.М. Митилевой, А. М. Mитилевой и А.М. Миронова.

Оперативные методы лечения врожденного вывиха

При решении о необходимости открытого вправления врожденного вывиха бедра следует учитывать несколько факторов. В первую очередь, это возраст ребенка, степень вторичных анатомических изменений тазобедренного сустава при вывихе и эффективность предшествующего консервативного лечения.

При определении возрастных показаний следует раздельно рассмотреть односторонние и двусторонние поражения тазобедренного сустава, так как показания к открытому вправлению будут различаться.

При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра необходимо учитывать следующие факторы: высокое смещение головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, патологическую антеторсию, а также сужение перешейка капсулы и интерпозицию лимбуса, выявленные при артрографии. Однако у детей до 3 лет, как правило, сначала предпринимаются попытки постепенного закрытого вправления, и только при неудачах переходят к открытой репозиции.

Все вышесказанное относится к одностороннему вывиху бедра. При двусторонних вывихах не рекомендуется проводить открытое вправление. Для таких детей рекомендуется назначать консервативное лечение, направленное на укрепление мышц и улучшение походки.

Среди множества паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых врожденных вывихов, наибольшее распространение получили операции создания навеса, «вилкование» по Байяру-Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение большого вертела (операция Во-Лями) и артродез тазобедренного сустава. Целью паллиативных операций является создание опоры для бедренной кости, которая достигается путем создания навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) с использованием аутокости или путем остеотомии по Шанцу и отведения бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины.

Послеоперационные осложнения

Открытое вправление врожденного вывиха бедра, как и многие операции на тазобедренном суставе, относится к числу больших и травматичных оперативных вмешательств, протекающих с большой кровопотерей. Травматичность открытого вправления возрастает в тех случаях, когда его приходится дополнять остеотомией бедренной кости или реконструкцией крыши вертлужной впадины.

При костнопластических операциях в организме больного наступают значительные гемодинамические сдвиги, являющиеся важным компонентом общей ответной реакции организма на хирургическую травму, кровопотерю и наркоз (Меняйлов, Н.В., 1968).

Большинство ортопедов делят послеоперационные осложнения на общие и местные. К общим осложнениям относят шок, пневмонию, гнойный отит, к местным — нагноение в области операционной раны, остеомиелит головки бедренной кости, релюксации (ранние — на операционном столе или в гипсовой повязке, поздние — после снятия гипсовой повязки в восстановительном периоде).

Аваскулярный некроз головки бедренной кости является серьезным послеоперационным осложнением; парезы и параличи периферических нервов. Одним из очень серьезных осложнений при открытом вправлении вывиха бедра являются повреждения костей – переломы вертлужной впадины, протрузия головки в полость таза, переломы шейки бедренной кости.

Врожденный вывих бедра у новорожденных

Врожденный вывих бедра — это патология, возникающая уже на стадии развития плода в утробе матери и характеризующаяся двумя видами вывихов: предвывихом (локация опорной зоны бедра за тазовыми костями) и вывихом (движение бедра в иной зоне глубже нарушений).

Эта патология и направлена в данной работе.

Методы исследования

Мы провели анализ данных, опубликованных в ряде известных научных изданий, а также рассмотрели свежую статистическую информацию, относящуюся к данной проблеме. Была проведена обзорная статья по этому вопросу, в которой были проанализированы данные 4-х научно-медицинских источников, опубликованных в разное время в СМИ.

Результаты исследований

Как показывают результаты наших исследований, проблема врожденного вывиха бедра в нашей стране остается достаточно актуальной и не получила своего полного разрешения. Наличие вывиха бедра вызывает ограничение движений во всех суставах нижних конечностей, что приводит к нарушению осанки и развитию определенных заболеваний.

В нашей работе мы выяснили, что четкая организация выявления предвывиха у новорожденных, максимально щадящее его лечение в первые дни жизни ребенка, постепенное вправление вывиха и подвывиха в других возрастных группах, своевременная и ранняя коррекция патологической торсии бедра после консервативного лечения, создание хорошей крышивпадины при ее недоразвитии, строгие показания к открытому вправлению, разработка наиболее рациональных методов вправления, четкая организация восстановительного лечения, объективная и очень строгая оценка полученных результатов могут приблизить нас к решению этой трудной проблемы.

Перспективы исследований

Проведенные нами исследования показали, что проблема врожденного вывиха бедра является актуальной и важной для педиатрии и ортопедии. Для решения этой проблемы необходимо создание новых методик диагностики и лечения, а также разработка новых методов профилактики заболевания. Более глубокие исследования позволят добиться более качественных результатов при лечении детей с этой патологией.

Список литературы

• Ортопедия и травматология детского возраста. Руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1983г.
• Детская ортопедия. А.Ф. Краснов, Куйбышев 1983г.
• Детская ортопедия. М.В. Волков, Москва, «Медицина» 1980г.
• Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.