Астматический статус – это тяжелый приступ удушья, вызванный осложнением хронического течения бронхиальной астмы.
От обычных приступов астмы астматический статус отличается длительным течением, резистентностью к стандартной терапии, отчетливыми признаками ОДН. Продолжительность астматического статуса может быть различной – от нескольких часов до 4—6 дней и более.
Астматический статус потенциально опасен для жизни. Одной из причин смерти является несвоевременная госпитализация больных в отделения интенсивной терапии и позднее начало лечения.
1. ПАТОГЕНЕЗ
При астматическом статусе нарушается нормальная проходимость бронхиол 12—16-го порядка. Вдох обычно не нарушен, а выдох затруднен. Это ведет к расширению альвеол и нарушению их вентиляции. Обмен газов между внешней средой и альвеолами нарушен. В связи с гиповентиляцией альвеолярный газ содержит меньше кислорода и больше углекислого газа, чем в норме. Этот известный механизм задержки воздуха в альвеолах называется воздушной ловушкой и сопровождается развитием острой легочной эмфиземы. Общий объем легких возрастает, газообмен прогрессивно ухудшается. Расширение альвеол может достигать крайней степени и сопровождаться их повреждением – разрывом с образованием пневмоторакса, эмфиземы средостения и подкожной клетчатки и даже пневмоперитонеума.
2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Полный анамнез собрать, как правило, невозможно. Большое значение имеет указание больного или доставивших его родственников на аллерген, применявшуюся до приступа терапию, причину ухудшения состояния (отмена кортикостероидов, воспалительные заболевания дыхательных путей, профессиональные вредности и др.).
Сведения об использовании до приступа В-адреномиметиков в избыточных дозах позволяют поставить диагноз лекарственной тахифилаксии, требующей ранней кортикостероидной терапии. Важно также установить сопутствующие заболевания, которые могут обостриться в связи с противоастматической терапией.
Внешние признаки
Один из внешних признаков бронхиальной астмы — хорошо известный феномен «немых» зон легких, который свидетельствует о бронхообструкции определенной области. В наиболее тяжелых случаях дыхательные шумы над поверхностью легких могут не выслушиваться, создавая так называемое «немое легкое» — синдром тотальной бронхообструкции. Также при аускультации можно услышать музыкальный звук, который чаще всего проявляется во время выдоха и связан с прохождением воздуха через суженные бронхиолы.
Хроническая обструктивная болезнь легких: современные принципы ...
... бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема. Существуют убедительные данные о том, что в легких больных ХОБЛ нарушен баланс между протеиназами, расщепляющими компоненты ... главного соединительнотканного компонента паренхимы легких, служит важной характерной особенностью эмфиземы и, вероятно, является необратимым. Бронхиальная обструкция у больных ХОБЛ формируется за счет ...
При рентгенографии можно наблюдать «темные легочные поля», которые обусловлены большой воздухонаполненностью легких. Это является одним из внешних признаков астмы при рентгенологическом исследовании.
Дыхательная система
Процесс прогрессирования астмы приводит к возникновению немых зон легких, что свидетельствует о бронхообструкции в этих областях. Бронхообструкция происходит из-за прохождения воздуха через суженные бронхиолы и сопровождается музыкальным звуком, чаще всего слышимым во время выдоха. В самых тяжелых случаях бронхообструктивный синдром становится столь серьезным, что дыхательные шумы над поверхностью легких перестают быть слышимыми.
Рентгенограмма демонстрирует «темные легочные поля», которые обусловлены большой воздухонаполненностью легких. Это наблюдается при обследовании пациента методом рентгенографии и указывает на наличие астмы.
Сердечно-сосудистая система
При астме отмечаются такие изменения в сердечно-сосудистой системе, как частота дыхания более 32 в минуту и частота пульса более 120 в минуту. Кроме того, пациенты могут испытывать парадоксальный пульс, который превышает 20 мм рт. ст. Если данные показатели обнаруживаются, это свидетельствует о серьезном состоянии пациента и о необходимости срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Баланс жидкости в организме также нарушен при астме. Продолжительные приступы астмы обычно сопровождаются обезвоживанием и снижением объема циркулирующей крови. Потери жидкости преимущественно происходят через дыхательные пути и кожу, и даже при тяжелых приступах пациенты не восстанавливают потерянную жидкость в достаточном объеме. Концентрация белков в организме усиливается.
Определение осмотической активности плазмы показывает повышение осмоляльности, а дефицит жидкости в организме приводит к редуции центрального венозного давления (ЦВД) до значений от 2 до 5 см водяного столба. Гиповолемия может способствовать коллапсу, который особенно важно учитывать при выполнении перевода пациентов на искусственную вентиляцию легких.
Центральная нервная система и изменения кислотно-основного состояния и газового состава крови
При обострении бронхиальной астмы возникают изменения в кислотно-основном состоянии и газовом составе крови. Эти изменения могут помочь в дифференциальной диагностике и отличить астму от других заболеваний.
Некоторые заболевания и состояния могут легко быть ошибочно приняты за обострение бронхиальной астмы. Включая такие состояния, как…
3. ЛЕЧЕНИЕ, Оксигенотерапия., Лекарственные средства.
Для лечения состояний, вызывающих неполную обструкцию ВДП, таких как воспаление, инородные тела, травма и анафилактические реакции, основным симптомом которых является инспираторный характер одышки с втягиванием надключичных и подключичных областей во время вдоха и стридор, рекомендуется применение следующих методов:
- Обострение хронического бронхита и эмфиземы;
- Ларинго- и бронхоспазм различной этиологии, такие как аспирационные синдромы, вдыхание раздражающих паров и газов и другие;
- Тромбоэмболия легочной артерии;
- Отек легких.
Сердечная астма может сопровождаться признаками бронхоастматического статуса, который развивается вследствие отека слизистой оболочки бронхов, что приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. При левожелудочковой недостаточности для сердечной астмы характерны влажные хрипы в базальных отделах легких и изменения в ЭКГ. Один из первых признаков левожелудочковой недостаточности — пароксизмальная одышка, возникающая во время сна и быстро исчезающая при пробуждении. В случаях, когда нет уверенности в правильности диагноза, рекомендуется провести пробное лечение кортикостероидами или сердечными средствами. Для сердечной недостаточности повышение температуры тела, наличие инфекции дыхательных путей и появление инфицированной мокроты не характерны. Точные данные могут быть получены при измерении давления заклинивания легочной артерии. Влажные хрипы с одной стороны грудной клетки свидетельствуют о пневмонии, отсутствие дыхательных шумов с обеих сторон — о тяжелой астме.
Лекарственные средства
Для лечения указанных состояний рекомендуется применение следующих лекарственных средств:
| Название | Дозировка |
|---|---|
| Эуфиллин | Поддерживающая доза |
Таблица 1. Поддерживающие дозы эуфиллина
| Заболевание | Скорость инфузий, мг/кг/ч |
| Астматический статус | 0,6 |
| Астматический статус у курильщиков | 0,8 |
| Тяжелые формы ХОЗЛ | 0,4 |
| Астматический статус + застойная сердечная недостаточность | 0,2 |
| Астматический статус + заболевания печени и почек | 0,2 |
Эуфиллин содержит 80 % теофиллина и 20 % этилендиамина. Он ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и снятию бронхоспазма. При назначении эуфиллина учитываются факторы, усиливающие или ослабляющие его метаболизм в организме. К первым относятся курение и детский возраст, ко вторым — сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, печени и почек. На этом основании разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета дозы используют правило: 1 мг теофиллина = 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют «нагрузочные» дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови. «Нагрузочные» дозы назначают только в том случае, если в течение последних 24 часов препараты, содержащие теофиллин, не применяли или применяли только в субтерапевтических дозах. При астматическом статусе «нагрузочная» доза эуфиллина составляет 3—6 мг на 1 кг массы тела, ее вводят в течение 20 мин внутривенно капельно. Такая доза способствует подъему концентрации теофиллина в сыворотке крови до 5—10 мкг/мл.
В данном исследовании были исследованы терапевтические пределы концентрации теофиллина в сыворотке крови, которые составляют 10-15 мкг/мл. Для определения концентрации теофиллина в плазме необходимо проводить анализ в течение 6-12 часов после начала поддерживающей терапии. Важно учитывать, что при улучшении состояния пациента выделение теофиллина может изменяться. Стоит отметить, что теофиллин и бета-адреномиметики не являются антагонистами и могут применяться одновременно.
Кортикостероиды
После вывода пациента из астматического состояния дозы кортикостероидов постепенно уменьшаются на примерно 25% каждый последующий день. Внутривенное введение заменяется пероральным. В первый день после отмены внутривенной терапии назначается 60 мг преднизолона в виде таблеток (или эквивалентная доза других кортикостероидов).
В каждый последующий день доза преднизолона уменьшается на 5 мг до полной отмены.
Ингаляционная терапия бета2-адреномиметиками, Внутривенная терапия бета2-адреномиметиками
Внутривенное введение адреналина в дозе 1-2 мкг/мин стимулирует бета2-адренорецепторы и показано при анафилактической форме астматического статуса.
Инфузионная терапия.
Для устранения гиповолемии иногда используют декстраны, преимущественно реологического действия (реополиглюкин), но при этом нельзя забывать о возможности аллергических реакций. Нельзя проводить инфузии растворов при ЦВД выше 12 см вод.ст. Следует учитывать, что при лечении кортикостероидами увеличивается потребность организма в калии. Средняя доза калия до 60—80 ммоль/сут. Для коррекции метаболического ацидоза (рН не ниже 7,25) целесообразно применение малых доз гидрокарбоната, который способствует улучшению дренажной функции бронхов. Нельзя допускать переход метаболического ацидоза в алкалоз. Необходимо подчеркнуть, что для проведения катетеризации подключичной вены при астматическом статусе и резко выраженной легочной эмфиземе требуются определенный опыт и осторожность, поскольку при этом возможно осложнение в виде пневмоторакса. Более безопасна катетеризация внутренней яремной вены.
Бронхоскопический лаваж трахеи и бронхов
Эпидуральная блокада на уровне TI—II, рекомендуемая отдельными исследователями, ввиду сложности метода, возможных осложнений и негарантированного эффекта имеет немного сторонников.
При лечении тяжелого приступа астмы, не поддающегося обычной терапии, может быть использован наркоз фторотаном.
При бронхиальной инфекции используют антибактериальные средства.
Диуретики усиливают дегидратацию, наркотические вещества вызывают угнетение дыхательного центра и кашлевого рефлекса.
Антихолинергические препараты не применяются, так как они уменьшают секрецию желез трахеобронхиального дерева.
Муколитики (ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин).
От использования препаратов данной группы во время астматического статуса лучше воздержаться, так как их клинический эффект проявляется только в фазе разрешения статуса, когда становится возможным их попадание непосредственно в сгустки мокроты.
Признаки эффективности проводимой терапии
Выявление эффективности проводимой терапии в астматическом состоянии имеет большое значение для определения дальнейшего плана лечения и управления заболеванием. Следующие признаки могут свидетельствовать о позитивной динамике:
- Улучшение симптомов дыхательной недостаточности, таких как одышка, покашливание и хрипы.
- Нормализация дыхательной частоты и объёма движений грудной клетки.
- Повышение уровня кислорода в крови и снижение уровня углекислоты.
- Уменьшение воспаления в дыхательных путях, что может проявляться снижением количества эозинофилов и воспалительных маркеров в мокроте или крови.
Признаки прогрессирующего астматического состояния
Прогрессирующее астматическое состояние может быть опасным и требует незамедлительного вмешательства. Следующие признаки могут указывать на прогрессию заболевания:
- Ухудшение симптомов, таких как усиление одышки, частые приступы кашля и ухудшение физической активности.
- Увеличение частоты и/или интенсивности использования респираторных препаратов, включая бронходилататоры и глюкокортикостероиды.
- Повышение уровня углекислоты и снижение уровня кислорода в крови, что может свидетельствовать о нарастающей дыхательной недостаточности.
- Прогрессирование вариабельности пикового расхода излечения (ПРИ), что может указывать на ухудшение потока воздуха в дыхательных путях.
Вспомогательная искусственная вентиляция легких
Вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ) является методом поддержки дыхания при тяжёлой астме или астматическом статусе, когда основные методы лечения уже не достаточно эффективны. ВИВЛ проводится с использованием специального аппарата, который помогает пациенту дышать, пока он не стабилизируется.
Показания к ВИВЛ:
- Прогрессирование астмы, несмотря на интенсивную терапию.
- Нарастание уровня углекислоты и гипоксемии, подтверждённое через серию анализов.
- Прогрессирующие симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной системы.
- Ухудшение утомления и истощения, приход близкий к коматозному состоянию.
Искусственная вентиляция легких
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является методом поддержки дыхания при критических условиях, включая астматический статус. ИВЛ проводится с использованием специального аппарата, который предоставляет достаточное количество кислорода и удаление углекислого газа из легких.
Показания к ИВЛ:
- Прогрессирование астмы, несмотря на интенсивную терапию.
- Нарастание уровня углекислоты и гипоксемии, подтверждённое через серию анализов.
- Прогрессирующие симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной системы.
- Ухудшение утомления и истощения, приход близкий к коматозному состоянию.
Особенности интубации трахеи
Интубация трахеи является процедурой, при которой воздушные пути пациента открыты с помощью трубки. В зависимости от обстоятельств, могут использоваться разные методы и техники интубации.
Оротрахеальную интубацию предпочтительно проводить под местной анестезией и нейровегетативной защитой седуксеном с сохранением спонтанного дыхания. Назотрахеальную интубацию можно выполнять как под общей, так и под местной анестезией, но в последнем случае пациент должен быть предварительно проинформирован о процедуре.
Местонахождение трубки после интубации часто невозможно определить с помощью аускультации из-за бронхообструктивного синдрома. Поэтому желательно маркировать трубку для рентгенологического контроля.
Особенности ИВЛ
Во время ИВЛ необходимо тщательно контролировать пациента физически, делать рентгенографию грудной клетки и следить за положением интубационной трубки в трахее. Трубка должна быть надежно закреплена, чтобы избежать самопроизвольной экстубации. Каждые 1-2 часа в трахею вводят 10-20 мл подогретого раствора хлорида натрия и затем удаляют секреты. Бронхорасширяющие средства и кортикостероиды применяют до полного устранения астматического статуса. Для синхронизации дыхания пациента с режимом работы респиратора используют диазепам (седуксен).
Диазепам оказывает седативное и умеренное наркотическое действие, снижает повышенные рефлексы дыхательных путей и способствует быстрой синхронизации дыхания пациента с работой респиратора. Параметры ИВЛ для каждого пациента устанавливают индивидуально. Необходимо проводить посевы мокроты и ежедневно окрашивать мазки по Граму.
Осложнения ИВЛ при астматическом статусе:
Исследование показало, что нарастающая острая эмфизема легких проявляется увеличением объема грудной клетки, смещением легочного звука вниз и отсутствием печеночной тупости при перкуссии. Это состояние также может быть сложно дифференцировать с напряженным двусторонним пневмотораксом.
В случае разрыва альвеол воздух может проникать в различные полости, включая шею, средостение, грудную и брюшную полости. Подкожная эмфизема и односторонний пневмоторакс являются наиболее распространенными проявлениями.
Для лечения нарастающей эмфиземы рекомендуется отключение респиратора и проведение вентиляции легких с помощью мешка аппарата. В случае неэффективности выдоха ручной метод сдавливания грудной клетки во время фазы выдоха может быть использован.
Сердечно-сосудистый коллапс и остановка сердца могут произойти из-за угнетения миокарда в связи с повышенным внутрилегочным и внутригрудным давлением, снижением венозного возврата и уменьшением МОС.
Однако несовершенство техники ИВЛ также может обусловить некоторые осложнения. Это может быть связано с несовершенством респиратора, отсутствием возможности индивидуального регулирования, недостаточной информацией о работе респиратора и контролем газового состава крови и КОС.
Отключение от аппарата ИВЛ обычно происходит после 2-4 дней при астматическом статусе. Для решения вопроса об экстубации больного оставляют на спонтанном дыхании в течение некоторого времени. Если в течение 1-2 часов текущий процесс не ухудшается и показатели газового состава крови остаются стабильными, проводят экстубацию.
Для выздоровления после лечения рекомендуется комбинировать ингаляции сальбутамола с пероральным приемом препаратов, содержащих теофиллин. Общий курс лечения после выписки продолжается не менее 2-3 недель.
В данном исследовании был рассмотрен арсенал лекарственных препаратов, используемых при лечении астмы. В основном, в качестве лекарственной терапии используются бета-адренергические средства, эуфиллин и кортикостероиды. В случае, если пациент принимал кортикостероиды до приступа, дозировка препарата определяется индивидуально.
Однако, важно обеспечить преемственность лечения на всех этапах, включая реанимационное и терапевтическое отделения, а также поликлинику.
При неадекватной терапии могут возникать осложнения и опасности. В период обострения астмы не рекомендуется применение наркотических анальгетиков и седативных средств, так как они могут вызвать депрессию дыхательного центра. Также, внутривенное введение агонистов бета-адренорецепторов и препаратов, содержащих теофиллин, должно проводиться по строгим показаниям с контролем дозы и скорости введения. Недостаточные дозы кортикостероидов могут стать причиной затянувшегося приступа астмы. Ингаляции стероидов, кромолина (интал) и ацетилцистеина не рекомендуются, так как они могут раздражать слизистую оболочку. Также не рекомендуется использовать ультразвуковые распылители, так как их мелкие частицы могут раздражать слизистую оболочку.
Причиной смерти при астматическом статусе могут быть тяжелое течение основного заболевания, которое не поддаётся терапии, а также неадекватное лечение.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА
Астматический статус является чрезвычайно тяжелым состоянием, которое характеризуется резкой дыхательной недостаточностью и прогрессирующей гипоксией. В связи с тяжестью состояния и высокой вероятностью развития осложнений, таких как сердечная недостаточность или пневмоторакс, очень важно правильно оценивать факторы риска и предотвращать их возникновение.
ПРИЧИНЫ
- Применение морфина, промедола и больших доз седативных средств;
- Недостаточная терапия (например, отказ от проведения кортикостероидной терапии при прогрессировании процесса);
- Слишком массивная терапия (превышение доз бета-адреномиметиков и теофиллина, необоснованный перевод на ИВЛ);
- Неустраненная гиповолемия — одна из частых причин сердечной недостаточности;
- Нераспознанные (в том числе ятрогенные) осложнения (пневмоторакс одно- и двусторонний, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоперитонеум и др.);
- Отек легких вследствие избыточной инфузионной терапии;
- Отсутствие мониторинга респираторной терапии, сердечно-сосудистой системы и метаболизма.
ФАКТОРЫ РИСКА
Основными факторами риска при развитии астматического статуса являются:
- Другие заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, инфекции дыхательных путей);
- Аллергические реакции;
- Нарушение дыхательных функций, вызванное курением или контактом с химическими веществами;
- Стрессовые ситуации;
- Генетическая предрасположенность;
- Негативное воздействие на окружающую среду.
Для успешного лечения астматического статуса, необходимо правильно определить факторы риска и найти эффективные методы их профилактики и лечения. Кроме того, важно оценивать состояние пациента постоянно и предотвращать осложнения, возможно связанные с лечением и мониторингом.
ЛИТЕРАТУРА
[Электронный ресурс]//URL: https://liarte.ru/referat/astmaticheskiy-statusliteratura/
- «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
- Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
