Реферат пиелонефрит литература

Курсовая работа

Пиелонефрит — инфекционное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и межуточной ткани. Когда отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный процесс почечных структур и других органов системы мочевыведения (мочевой пузырь, простата, уретра), говорят об инфекции мочевых путей. Однако клинически, инструментально и лабораторно различить эти заболевания довольно сложно, поэтому их часто объединяют в понятие «инфекция мочевыводящих путей». Кроме того, нельзя быть уверенным, что инфекция мочевыводящих путей не повлияла на структуры почек.

Считается, что в любом локальном инфекционном процессе в мочевыводящей системе так или иначе вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.

Пиелонефрит — наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100000, в США это заболевание встречается у 30-70 человек на 100000 населения. Частота острого пиелонефрита в России по расчетным данным за 1999 г. составила до 1,3 млн. случаев в год с тенденцией к дальнейшему росту. У детей пиелонефрит занимает второе место после респираторных заболеваний и является причиной госпитализации у 4-5% всех детей, находящихся на лечении в стационаре. Несмотря на некоторую разноречивость эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и отечественных авторов более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста при вскрытии пиелонефрит выявляется еще чаще — почти в каждых 5 смертельных случаях и в каждых 4 случаях констатируется его острая или гнойная форма. Острый пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность, и составляет 2-13% по данным ряда авторов.

Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность).

Особое место занимает старческий пиелонефрит — основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота увеличивается с каждым десятилетием жизни, достигая 45% у мужчин и 40% у женщин к 100 годам. С возрастом частота односторонних форм пиелонефрита снижается, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают происходить. Нарастают наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин — к 15%. Как правило, диагностика острых форм болезни не вызывает больших затруднений. гораздо сложнее диагностировать хронические формы или латентное заболевание. Существуют большие трудности с предоставлением адекватной терапии, в частности, из-за часто бессистемного и неадекватного предыдущего лечения.

7 стр., 3187 слов

Кишечные инфекции

... малыша, но и исходное состояние здоровья ребенка. Термин «кишечные инфекции» обозначает большую группу инфекционных заболеваний, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта и диареей (поносом) ... 500 тыс. острых кишечных инфекций у детей. Главным защитным звеном желудочно-кишечного тракта, которое стоит на пути проникновения болезнетворных микробов, является кишечный слизистый барьер, одним ...

Практически важна проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Однако может отсутствовать в случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «мертвый» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии не означает, что есть пиелонефрит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.

2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

2.1. Возбудители мочевых инфекций

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка; другие грамотрицательные микроорганизмы, такие как стафилококки и энтерококки, встречаются реже. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).

Около 20% пациентов имеют микробные ассоциации, частой комбинацией которых является кишечная палочка и энтерококк. По ходу заболевания может наблюдаться изменение возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются мультирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и случайном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое -трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, которые развиваются в больнице, намного серьезнее, чем те, что развиваются дома.

Помимо «нормальной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей часто вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами очень долго, много лет.

Возбудители мочевой инфекции

I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)

E. coli -75%

Proteus — 8%

Klebsiella — 6%

Enterococci — 3%

Staphylococci -3%

другие — 5% II.

II.Возбудители острого пиелонефрита

Возбудители Амбулаторные

больные

Больные

обычных отделений

Больные реанимационных

отделений

E. coli 90% 42% 24%
Proteus 5% 6% 5%
Klebsiella иEnterobacter 0 15% 16%
Enterococci 0 15% 23%
Staphylococci 0 7% 5%
Streptococci 2% 0 0
P. aeruginosa 0 7% 17%
Другие 3% 8% 10%

2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей, НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:

  • рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);
  • дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь» при сахарном диабете, радикулите);
  • функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра — развивается недержание мочи);
  • аденома предстательной железы;
  • нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
  • мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);
  • опухоли мочевых путей;
  • нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
  • педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);
  • нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
  • беременность;
  • быстрое похудание;
  • недостаточное потребление жидкости (дигидратация);
  • олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).

НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:

  • атеросклеротическое поражение почечных артерий;
  • васкулиты при гломерулонефрите;
  • гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
  • нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).

ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ

  • аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);
  • холецистит;
  • пневмония;
  • сепсис.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

  • лечение цитостатиками;
  • лечение преднизолоном;
  • дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
  • инволютивные неспецифические иммунодефициты;
  • нарушения иммунитета при сахарном диабете.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:

  • катетеризация мочевого пузыря;
  • введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);
  • оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);
  • применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез — повреждают канальцевые структуры);
  • применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие -способствуют нарушению уродинамики).

ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:

  • недержание кала;
  • атрофические изменения слизистых;
  • старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
  • половой акт;
  • выпадение матки;
  • недержание мочи любого происхождения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:

  • несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
  • уменьшение образования слизи;
  • ослабление местного иммунитета;
  • нарушения микроциркуляции.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)

 классификация пиелонефритов 1

По течению болезни:

  1. острый пиелонефрит — хронический;
  2. рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни — вторая почка и т.д.).

По морфологическому признаку:

  1. Острый пиелонефрит:
  2. серозный;
  3. гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.
  4. Хронический пиелонефрит:

    с минимальными изменениями;

    • со стромально-клеточным компонентом;
    • с тубулостромальным компонентом;
    • со стромально-сосудистым компонентом;
    • смешанная форма пиелонефрита;
    • пиелонефрит с исходом в сморщивание.

По путям проникновения инфекции:

  • гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции — пневмония, сепсис и др.);
  • уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей — стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).

4.

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:

  • общеклинических признаков инфекционного процесса;
  • локальных признаков инфекционного процесса;
  • изменений в общем анализе крови;
  • изменений в общем анализе мочи;
  • изменений биохимических, коагулологических показателей крови;
  • изменения функциональных показателей;
  • рентгенологических локальных изменений;
  • изменений ультразвуковой картины;
  • изменения при цистоскопии;
  • изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента ведущую роль играют некоторые диагностические признаки. При диагностике следует учитывать, что некоторые признаки могут отсутствовать вовсе. Ниже приведены характеристики основных инфекций мочевыводящих путей и алгоритмы диагностики.

4.1. Острый пиелонефрит, Общеклинические симптомы:

  • высокая лихорадка;
  • озноб и проливные поты;
  • артралгии и миалгии;
  • головная боль, иногда спутанность сознания;
  • тошнота и рвота;
  • артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

  • боль и напряжение мышц в поясничной области;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • дизурии;
  • хлопья, муть в моче;
  • полиурия, никтурия;
  • положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).

Изменения в общем анализе крови:

  • лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
  • токсическая зернистость лейкоцитов;
  • умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);
  • повышение СОЭ.

Изменения в анализах мочи:

  • олигурия;
  • высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);
  • протеинурия (до 3 г/л);
  • лейкоцитурия (пиурия);
  • микро- и макрогематурия;
  • бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);
  • гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

  • увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;
  • повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);
  • понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);
  • гипергликемия (в тяжелых случаях);
  • гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);
  • гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Ультразвуковые изменения:

увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины:

  • увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки — «симптом белой почки» (внутривенная урография)
  • при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.

При подозрении на острую почечную недостаточность

НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ВНУТРИВЕННУЮ УРОГРАФИЮ !!!

Функциональные изменения при цистоскопии:

при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне;

4.2. Хронический пиелонефрит, При обострении:

клиническая картина изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите.

Вне выраженного обострения:, Общеклинические симптомы:

  • периодические «беспричинные» подъемы температуры;
  • потливость, особенно по ночам;
  • изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи);
  • сухость кожи;
  • общая слабость, утомляемость, головные боли;
  • анорексия;
  • тошнота, рвота;
  • повышение артериального давления.

Местные симптомы:

  • боли, неприятные ощущения в поясничной области;
  • полиурия, никтурия;
  • дизурии;
  • хлопья, муть в моче.

Изменения в общем анализе крови

  • лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);
  • нормохромная анемия (редко);
  • увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи:

  • умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная — требуется 3 — 5 анализов мочи для подтверждения этого признака);
  • микро -реже макрогематурия;
  • бактериурия (иногда изолированная);
  • снижение удельного веса мочи;
  • снижение осмолярности мочи;
  • протеинурия (умеренная);
  • могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в период обострения, вне обострения — изменения отсутствуют или выражены незначительно):

  • увеличение a(alfa)2 -и g(gamma)-глобулинов;
  • гиперфибриногенемия.

Изменения рентгенологической картины:

  • экскреторная урография — снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее -деформация чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек;
  • ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки;
  • почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, периферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды коркового вещества.

Ультразвуковые изменения:

  • асимметричные изменения почек;
  • расширения и деформация чашечно-лоханочных структур;
  • уплотнения сосочков;
  • тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;
  • иногда уменьшение толщины паренхмы.

Цистоскопические изменения:

асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при развитии почечечной недостаточности.

4.3. Микробиологическое исследование мочи

Во всех случаях необходимо стремиться установить этиологию инфекции мочевыводящих путей, поскольку определение патогенного микроба позволяет проводить целенаправленное лечение. Правильность и точность микробиологического анализа мочи во многом зависят от соблюдения методики проведения исследования.

Бактериологическое исследование мочи ПОЛЕЗНО проводить во всех случаях клинически выраженной инфекции верхних и нижних отделов мочевыделительной системы, а также при бессимптомной бактериурии.

Бактериологическое исследование мочи ОБЯЗАТЕЛЬНО при рецидиве или повторном инфицировании почек, особенно у госпитализированных пациентов. Микробиологическое исследование мочи необходимо проводить перед назначением антибактериальных препаратов, через 3-4 дня лечения и после окончания курса терапии.

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дифференциальный диагноз пиелонефрита чаще всего ставится путем исключения других возможных поражений почек при отсутствии четких клинических признаков. Дифференциальный диагноз зависит от возраста и пола пациента. Так, среди женщин молодого и среднего возраста преобладают такие заболевания, как различные уретриты, циститы и пиелонефриты, среди мужчин — уретрит и простатит. Наиболее частыми заболеваниями почек у пожилых людей являются ангионефросклероз, паранеопластическая нефропатия, поражение почек при сахарном диабете, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, туберкулез и подагрическая нефропатия.

Ниже приведены характеристики нефропатий, с которыми необходимо дифференцировать инфекции мочевыводящих путей, и методы исследования, позволяющие с разной степенью вероятности отклонить диагноз нефропатии.

5.1. Ангионефросклероз

Это коллективная концепция, в которой не рассматриваются фактические атеросклеротические поражения почечных сосудов на разных уровнях и гипертонический артериолосклероз. Процесс, как правило, течет медленно. Быстрое нарастание почечной недостаточности всегда связано с пиелонефритом.

Клинические признаки ангионефросклероза:

  • наличие атеросклероза других локализаций (коронарные и мозговые сосуды);
  • пожилой возраст;
  • длительное существование артериальной гипертензии;
  • непостоянная протеинурия (до 1 г в сутки);
  • нет изменения осадка мочи или они приходящи;
  • нет признаков хронической почечной недостаточности (как правило).

Методы исследования:

  • мониторирование мочевого осадка;
  • исследование холестерина, триглицеридов, b(beta)-липопротеидов в крови;
  • исследование суточной протеинтурии;
  • исследование концентрационной способности почек (удельный вес, осмолярность крови и мочи);
  • исследование фильтрационной и реабсорбционной способности почек (проба Реберга);
  • ультразвуковое исследование почек;
  • внутривенная урография (при необходимости и отсутствии почечной недостаточности).

5.2. Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия возникает при различных типах опухолей, в основном злокачественных. Морфологически для него характерны мембранозно-пролиферативные изменения клубочков в почках, что приводит к формированию выраженного нефропатического синдрома. Клинически нефропатия исчезает при ликвидации опухоли.

Клинические признаки паранеопластической нефропатии:

  • «идиопатический» нефротический синдром;
  • наличие опухоли (доброкачественной, злокачественной);
  • похудание;
  • анемия.

Методы исследования:

  • гемоглобинометрия;
  • количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула;
  • уровень фибриногена;
  • протеинурия, осадок мочи;
  • поиск опухоли;ентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости и малого таза, гастроскопия, колоноскопия (ирригоскопия), гинекологическое исследование, компьютерная томография, ангиография сосудов почек и иных органов, биопсия для подтверждения опухолевого процесса.

5.3. Опухоли почки

Опухоли почки встречаются довольно редко (2 — 3% всех опухолей).

Доброкачественные опухоли паренхимы почек встречаются крайне редко, из них аденомы, миомы, гемангиомы, папилломы, эндометриомы могут проявляться макрогематурией. Более частыми являются злокачественные опухоли почек.

Клинические признаки:

  • более частое поражение у мужчин;
  • синдром астении;
  • лихорадка (иногда высокая);
  • артериальная гипертензия, исчезающая после нефрэктомии;
  • боль в поясничной области;
  • повышение уровня гемоглобина и эритроцитов (синтез опухолью эритропоэтина);
  • гематурия (иногда макрогематурия);
  • прощупываемая опухоль;
  • варикоцеле.

Методы исследования:

  • гемоглобинометрия;
  • количество эритроцитов в крови;
  • цистоскопия с раздельной катетеризацией мочеточников;
  • внутривенная урография (лежа и стоя);
  • ангиография;
  • радиоизотопное исследование почек (сканирование);
  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная и ядерно-магнитная томографии.

5.4. Поражение почек при сахарном диабете

Существует три типа нефропатий, связанных с сахарным диабетом:

  • инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), обнаруживаемая почти у всех больных сахарным диабетом;
  • диабетический нефроангиосклероз как проявление диабетической микроангиопатии встречается чаще при 1Дом типе сахарном диабете I типа;
  • синдром Киммельстиля -Вильсона (нефротический синдром) встречается исключительно при диабете I типа.

Он характеризуется массивным диффузным гломерулосклерозом. Развивается нефротический синдром, резистентный к любой терапии (поражение клубочков).

Клинические признаки диабетической нефропатии:

  • анамнез сахарного диабета;
  • выраженная бактериурия;
  • лейкоцитурия;
  • артериальная гипертензия;
  • длительная селективная протеинурия, коррегирующаяся инсулинотерапией (в дальнейшем селективность протеинурии утрачивается и терапия инсулином эффекта не дает-развивается диабетический нефроангиосклероз);
  • нефротический синдром при сахарном диабете I типа;
  • быстрое нарастание и прогрессирование почечной недостаточности;

Методы исследования:

  • уровень глюкозы в крови;
  • сахарный профиль крови;
  • консультация окулиста (глазное дно);
  • глюкозурия в утренней порции мочи и суточная глюкозурия;
  • удельный вес, протеинурия и осадок мочи;
  • оценка почечной фильтрации и реабсорбции (проба Реберга);
  • микробиологическое исследование мочи;
  • ультразвуковое исследование почек;
  • внутривенная урография (при необходимости);
  • цистоскопия (при необходимости).

5.5. Мочекаменная болезнь

Эта одна из самых частых болезней почек. Камни чаще локализуются в правой почке, иногда могут выполнять всю чашечно-лоханочную систему (коралловидные камни).

В 65-75% случаев встречаются камни кальциевые, в 5-15% случаев — смешанные камни (струвиты), в 5%-случаев-цистиновые, белковые, холестериновые. Нередко имеются лишь мелкие образованиея («песок»), видимые при ультразвуковом исследовании, но способные давать клинику почечной колики. Нефролитиаз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, добавление пиелонефрита может резко ухудшить течение болезни.

Клинические признаки нефролитиаза:

  • боли в поясничной области (постоянные или почечная колика);
  • отхождение конкрементов;
  • мутная моча;
  • гематурия;
  • лейкоцитурия;
  • дизурия;
  • обтурационная анурия (в том числе-вентильные камни мочевого пузыря);
  • при подагре-артрит (коленный, голеностопный), тофусы.

Методы исследования:

  • экскреторная урография; ультразвуковое исследование почек;
  • компьютерная или ядерно-магнитная томография;
  • общий анализ мочи;
  • определение рН мочи;
  • определение солей в моче;
  • определение бикарбонатов в сыворотке;
  • уровень мочевой кислоты в крови; исследование функции паращитовидных желез.

5.6. Гломерулонефрит, Клинические признаки:

  • боли в поясничной области;
  • отеки, иногда-анасарка;
  • эритроцитурия (чаще-микрогематурия), цилиндрурия;
  • протеинурия (чаще-незначительная, но может превышать 3,3 г/л);
  • нет дизурических явлений;
  • всегда симметричное поражение почек;
  • патоморфологически-иммунопатология гломерул (биопсия);
  • Р анемия, увеличение СОЭ, нормальный уровень лейкоцитов;
  • повышение уровня «белков острой фазы» (фибриноген, С-реактивный белок);
  • при внутривенной урографии патологии нет;
  • посев мочи отрицательный.

Методы исследования:

  • общий анализ мочи;
  • исследование суточной протеинтурии общего белка и электрофорез болков сыворотки;
  • общий анализ крови;
  • уровень фибриногена, продукты паракоагуляции; исследование иммунологического профиля крови (иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы);
  • пункционная биопсия почки.

5.7. Туберкулез почек

Туберкулез почек занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза и характеризуется поражением обеих почек, хотя клинически обычно проявляется как односторонний процесс, сравнительно ранним поражением мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь).

Выделяют следующие стадии процесса;

  1. паренхиматозная;
  2. специфический папиллит;
  3. моно- и поликавернозная;
  4. туберкулезный пионефроз;
  5. сморщивание почки.

Клинические признаки:

  1. дизурия;
  2. боли в поясничной области;
  3. признаки туберкулезной интоксикации;
  4. гематурия (часто макрогематурия);
  5. мутная моча; стойко кислая реакция мочи;
  6. протеинтурия (до 1 г/л); септическая пиурия (в обычных посевах нет флоры при наличии гнойных элементов в моче);
  7. обнаружение микобактерий туберкулеза в моче;
  8. обнаружение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов в крови;
  9. рентгенологически неровный контур свода чашечек, изъеденность контуров почечного сосочка, проникновение контрастного вещества за пределы сосочка при папиллите. Полость, сообщающаяся с чашечкой почек, определяется как образование круглой или овальной формы с неправильными контурами. При замкнутой каверне диагностировать ее трудно.

Методы исследования:

  • общий анализ мочи;
  • посев мочи на микобактерии туберкулеза;
  • определение микобактерий методом флотации;
  • исследование морфологии мочевого осадка (абактериальная лейкоцитурия);
  • определение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов;
  • рентгенологическое исследование (внутривенная урография, восходящая пиелография, цистография);
  • ультразвуковое исследование почек;
  • компьютерная томография;
  • антиография;
  • флебография;
  • биопсия слизистой в области устья мочеточника и мочевого пузыря.

6. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Основой терапии пиелонефрита и инфекций мочевыводящих путей является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС-синдрома, дезинтоксикацию, местные влияния (массаж простаты, эндоуретральные вливания и т.д.).

В период ремиссии проводится фитотерапия.

6.1. Антибактериальная терапия

6.1.1. Показания для назначения антибактериальной терапии, С возрастом увеличивается частота бессимптомной бактериурии

больные с предстоящим оперативным вмешательством на

органах мочеполовой системы;

  • обструкция мочевыводщих путей (камень, опухоль, аденома) или неврологические нарушения;
  • больные с иммунодефицитом, после трансплантации почки.

Профилактическое применение антибактериальных cредств,

токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный эффект терапии.

6.1.2. Эмпирическая антибактериальная терапия, Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых

путей

Диагноз Дополнительные данные Средство выбора Альтернативные средства
Пилонефрит острый неосложенный Амбулаторные больные Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь
Пиелонефрит острый осложненный Обструкция, азотемия, мочевой катетер Фторхинолон АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II — III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем
Пиелонефрит, обострение хронического Амбулаторные больные АМП/СБ, АМО/КК Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол
Стационарные больные А. Обычные отделения Фторхинолон АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II — III, гентамицин
Б. Реанимация Ципрофлоксацин Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II — III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ
Паранефральный абcцесс + Пиелонефрит Ципрофлоксацин Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II — III, гентамицин+ампициллин
+Стафилококковая бактериемия Оксациллин 8 — 12 г в сутки или цефалоспорин I Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин

Примечание.

Цефалоспорин I — цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин, цефрадин).

Цефалоспорин II — цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).

Цефалоспорин III — цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим).

Цефалоспорины вн. — цефалоспорины для приема внутрь (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим).

АМП/СБ — ампициллин/сульбактам (уназин).

АМО/КК — амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).

Фторхинолоны — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин.

У этих пациентов предпочтительно использовать комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолонами, цефалоспоринами II-III поколений. В отделениях интенсивной терапии велика вероятность появления синегнойной палочки как этиологического агента, в связи с чем препаратами выбора являются ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, которые оказывают устойчивое действие на этот микроорганизм.

6.1.3. Целенаправленная терапия

После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии (табл.3).

Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.).

Из двух препаратов с одинаковым спектром антимикробной активности при лечении пациентов, особенно пожилых, следует выбирать наименее токсичный агент. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, амфотерицина В; назначение этих препаратов оправдано только по жизненным показаниям, так как в большинстве случаев риск тяжелых осложнений лечения превышает потенциальную пользу терапии.

Таблица 3. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекционного процесса

Микроорганизм Препарат 1-го ряда Препарат 2-го ряда Альтернативные средства
Staphylococcus aureus Оксициллин или цефалоспорин I Ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК Ванкомицин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол
Enterococcus Ампициллин или амоксициллин (± гентамицин) ПИП/ТАЗ Ванкомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, азлоциллин, карбенициллин, нитрофураны
Escherichia coli Ампициллин или амоксициллин Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II Цефалоспорин III, фторхинолон, тетрациклин, АМП/СБ, АМО/КК, карбенициллин, пиперациллин
Proteus spp. Ампициллин или амоксициллин Ко-тримоксазол Цефалоспорин II — III, АМП/СБ, АМО/КК, фторхинолон, азлоциллин, пиперацилли
Pseudomonas aeruginosa Норфлоксацин или ципрофлоксацин, или офлоксацин Цефтазидим (ё азлоциллин или пиперациллин) Имипенем, ПИПIТАЗ, азтреонам, гентамицин, офлоксацин, цефоперазон
Klebsiella pneumoniae Цефалоспорин II — III Фторхинолон Ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, карбенициллин, пиперациллин, гентамицин, имипене
Enterobacter spp. Фторхинолон Цефалоспорин III Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПИПIТА
Serratia marcesens Цефалоспорин III или фторхинолон Имипенем Гентамицин, азтреонам, пиперациллин, мезлоциллин, ПИПIТА
Chlamydia trachomatis Макролиды Фторхинолон Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампици
Грибы рода Candida Флуконазол Амфотерицин В, кетоконазол Клотримазол, миконазол

Примечание., В таблице использованы сокращения и обозначения, аналогичные таковым в

Макролиды — эритромицин, стерамицин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин.

6.1.4. Учет данных предшествующего лечения

При выборе оптимального антибактериального средства учитывается предыдущая эффективность и переносимость препаратов. При указаниях на непереносимость пенициллина (аллергические реакции по типу крапивницы) назначение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов должно проводиться с большой осторожностью и желательно в стационаре, так как возможно наличие перекрестной гиперчувствительности среди сходных по структуре бета-лактамных антибиотиков. При указаниях в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности на пенициллин (отек Квинке, анaфилактический шок) назначение других пенициллинов или цефалоспоринов противопоказано.

6.1.5. Тактика применения антибактериальных средств при обострении заболевания

6.1.5.1. Дозирование

Дозирование антибактериальных средств следует проводить с учетом функционального состояния почек и массы тела пациентов.

6.1.5.2. Комбинированное лечение

При лечении пациентов с инфекцией почек иногда необходимо назначить два или более антибактериальных средства, особенно при наличии нескольких патогенов, наличии устойчивых микроорганизмов или у пожилых пациентов. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов (табл 4.).

Ослабление антимикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидных и бактериостатических препаратов.

Таблица 4. Благоприятные и опасные

комбинации антибактериальных средств

Благоприятные комбинации Опасные комбинации
Пенициллины Аминогликозиды
+ аминогликозиды + цефалоспорины I
Триметроприм Аминогликозиды +
+ сульфаметоксазол ванкомицин
Фторхинолоны Аминогликозиды
+ пенициллины + полимиксины
Фторхинолоны Аминогликозиды
+ цефалоспорины + амфотерицин В

6.1.5.3. Продолжительность лечения

У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития медикаментозных осложнений (табл 5.).

В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения обострений хронического пиелонефрита (+2 — 3 дня после нормализации температуры и уменьшения интоксикации).

Таблица 5. Продолжительность противомикробной терапии

Заболевание Длительность терапии,

дни

Цистит острый 3
Уретрит негонококковый 7
Простатит:
острый 14 30 (фторхинолны)
хронический 90 — 120 (ко-тримоксазол)
Пиелонефрит
острый 14
обострение хронического 14-42*
Паранефральный абсцесс 14-21

* Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.

6.1.5.4. Контроль за лечением

Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48 — 72 часов после лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического лечения и бактериологического устранения. У больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение; не представляется целесообразным проведение повторных курсов антибактериальной терапии при бессимптомном персистировании возбудителя инфекции.

Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:

  • Ранние (48 — 72 ч):

    положительная клиническая динамика — уменьшение лихорадки, интоксикации; стерильность мочи через 3 — 4 дня лечения.

  • Поздние (14 — 30 дней): стойкая положительная клиническая динамика в процессе

    антибактериальной терапии — нормализация температуры,

    отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов;

    отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед после

    окончания антибактериальной терапии;

    отрицательные результаты бактериологического исследования

    мочи на 3 — 7-й день после окончания антибактериальной

    терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя.

  • Окончательные (1 — 3 мес):

отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2 — 12 нед после окончания антибактериальной терапии.

6.1.6. Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке).

Как правило, антибактериальные средства назначают короткими курсами по 7-10 дней в месяц в течение 0,5-1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами (см. ниже).

Используются антибактериальные средства с бактериостатическим действием: сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота.

На фоне такой терапии не удается выявить возбудителя, присутствующий вначале микроорганизм изменяется, также меняется его устойчивость к антибактериальным препаратам. Поэтому целесообразно проводить последовательную терапию препаратами разных групп, чередуя антибактериальные средства с разным спектром антибактериальной активности.

Пациентам пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств обычно не показано, поскольку риск осложнений терапии может перевешивать потенциальную пользу лечения. Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть показано при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов) при наличии бессимптомной бактериурии (см. п.1.2.), при наличии цистостомы или наложении мочеточнико -кишечного анастомоза.

У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим — 1,2 — 1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии и др.

6.2. Плазмаферез

Плазмаферез применяется в основном при лечении острого гнойного пиелонефрита или при тяжелом обострении хронического. Его использование связано с необходимостью лечения ДВС-синдрома, детоксикации при гнойном процессе.

Плазмаферез абсолютно показан при развитии бактериального шока, в этом случае не нужно ждать развития всей картины этого осложнения — уже при первых признаках шока — следует приступить к процедуре нарастания гипотонии.

При тяжелом пиелонефрите плазмаферез играет роль метода предотвращения развития острой почечной недостаточности.

Плазмаферез применяется при лечении осложнений хронического пиелонефрита: при тяжелой артериальной гипертонии, проявлениях хронической почечной недостаточности (зуд, полиневропатия).

Обычно во время процедуры удаляется от 1000 до 1500 мл плазмы, в случае тяжелой диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВС) ее заменяют свежезамороженным донором, в остальных случаях можно использовать кристаллоидные растворы и заменители плазмы. Процедуры повторяются по мере необходимости, определяется динамикой клинической картины заболевания. В тяжелых случаях иногда проводят две процедуры плазмафереза в сутки. Это обусловлено некоторыми механизмами действия плазмафереза: при первом сеансе восстанавливается микроциркуляция, из тканей начинает поступать жидкость, содержащая токсичные вещества, микробы и т.д.

Обычно это явление развивается спустя 2 — 3 ч после проведения процедуры; его можно обнаружить по помутнению изначально прозрачной плазмы (метод прямой нефелометрии на ФЭКе).

Повторная процедура удаляет патологические вещества, вышедшие из тканей.

6.3. Нестероидные противовоспалительные препараты

При длительном течении пиелонефритического процесса всегда развивается интерстициальное воспаление, которое отчасти вызывает процесс образования морщин почек, развитие артериальной гипертензии. В связи с этим использование нестероидных противовоспалительных препаратов нежелательно (антипростагландиновое действие, усиление процессов склерозирования межуточной ткани почек).

6.5. Фитотерапия

При выборе лекарственных растений учитывается наличие:

  • мочегонного действия, зависящего от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ);
  • противовоспалительного действия, связанного с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, груши);
  • литолитического эффекта, проявляющегося благодаря выведению различных солей и мочевой кислоты (почечный чай, шиповник, василек, марена красильная, крапива двудомная);
  • антисептического, обусловленного фитонцидами (чеснок, лук, ромашка, пол-пола);
  • влияния на систему гемостаза: антиагрегантное действие — чеснок, лук, кровоостанавливающее — крапива двудомная.

Некоторые сложные налоги также включают нетрадиционные для нашей страны травы, такие как стручковая фасоль. Широко используются травяные сборы, например: «Фитолизин», «Почечный чай», «Нейерон Ти» и другие.

Использование сбора трав в период активности процесса существенно не влияет на бактериурию, а только улучшает уродинамику. В период стихания процесса лекарственные сборы оказывают отчетливое противовоспалительное действие и могут использоваться как в сочетании с химиопрепаратами (чередование курсов — антибактериальный препарат — фитолечение), так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии.

Следует отметить, что при хронических процессах, при наличии противопоказаний к активной антибактериальной терапии (конечно, не при выраженном инфекционном процессе) фитолечение выходит на первый план.

СБОРЫ ТРАВ

Земляника лесная (листья) 10,0
Крапива двудомная (листья) 20,0
Береза повислая (листья) 20,0
Льняное семя 50,0

Принимать по 1-2 стакана настоя

в теплом виде в течение дня.

Почечный чай (трава) 20,0
Толокнянка обыкновенная (листья) 10,0
Хвощ полевой (трава) 10,0
Солодка голая (корень) 15,0
Календула лекарственная (цветы) 15,0
Ромашка аптечная (цветы) 15,0
Подорожник большой (лист)

Принимать по 1/4-1/3 стакана

настоя 3-4 раза в день

Береза повислая (листья) 25,0
Толокнянка обыкновенная (листья) 25,0
Кукурузные столбики с рыльцами 25,0
Солодка голая (корень) 25,0

Принимать по 1/3-1/2 стакана настоя

3 раза в день.

Льняное семя 40,0
Стальник полевой (корень) 30,0
Береза повислая (листья) 30,0

Принимать по 1/3-1/4

стакана настоя в течение дня.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

[Электронный ресурс]//URL: https://liarte.ru/kursovaya/pielonefrit-literatura/

1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997;24:1579-89.

2. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных»; 16 февр 1999. М;1999:5-9.

3. Страчунский Л.С. Норфлоксацин в лечении инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных»; 16 февр 1999. М;1999:29-32.

4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Простые и сложные инфекции мочевыводящих путей: принципы антибактериальной терапии. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88.

5. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М., Универсум Паблишинг, 1997.

6. Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей. Рус. мед. журн. 1997; 5(2): 81-90.