Научная электронная библиотека

  1. Анастази А. Психологическое тестирование: Пер. с англ. — М., 1982.
  2. Шапарь В.Б. Рабочая книга практического психолога / Виктор Шапарь, Александр Тимченко, Валерий Швыдченко. — М.: АСТ., Харьков: Торсинг, 2005.
  3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 880 с.: ил.

Исходный контроль уровня знаний:

  1. Дайте определение «здоровья»?
  2. Какое влияние оказывает соматическое состояние на психику человека?
  3. Какие типы реагирования больного на заболевание вы знаете?
  4. Как сказываются длительные по времени или хронические заболевания на психическом состоянии больного?
  5. Как вы считаете, влияет ли возраст больного на его отношение к заболеванию?

Основные вопросы темы:

  1. Внутренняя картина болезни
  2. Влияние болезни на психику человека.
  3. Типы реакции на болезнь (Якубоа Б.А., Личко А.Е.)
  4. Амбивалентность отношения больного к болезни.
  5. Переживание болезни во времени.
  6. Возрастные особенности внутренней картины болезни.

Итоговый контроль уровня знаний:

  1. Какие существуют виды патогенного влияния на психику человека соматической болезни? Чем различаются понятия «соматогения» и «психогения»?
  2. Как меняется степень осознанности больным своей болезни при некоторых очаговых поражениях мозга?
  3. Как классифицируют типы личностной реакции на болезнь? Что собой представляет понятие «амбивалентность отношения к болезни» больного?
  4. Какие фазы в переживаниях и отношении человека к своей болезни можно выделить в динамике при хронических заболеваниях?
  5. Каковы особенности внутренней картины болезни у детей и в старческом возрасте?

Содержательная часть

Внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим).

Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж­дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль­ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже­ние: «В здоровом теле — здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней кар­тине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни­колаева В.В., 1987).

5 стр., 2055 слов

Наследственные болезни человека

... больного в соответствии с современными требованиями; При подозрении на конкретную наследственную болезнь необходимо специализированное медико-генетическое обследование. болезни ... почек и т.д.); 4)3% людей, страдающих наследуемыми психическими заболеваниями ... такие болезни, как: Хорея – непроизвольные движения лица и конечностей, нарушение психики ... во всех странах мира. По данным мировой литературы ...

Широкое признание получило позитивное определение здоро­вья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи­ческих дефектов» (Устав ВОЗ, 1946).

Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со­циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994).

Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня­ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов чело­века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа­телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здо­ровья

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой. Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия «со­стояние здоровья» и «самочувствие». Состояние здоровья — истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности само­оценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб­ственной самооценки от оценок других людей.

7 стр., 3376 слов

Влияние танца на сохранение и укрепление здоровья человека

... этих целей, я поставила перед собой следующие задачи: 1- доказать пользу танцев для физического и духовного здоровья человека; ... 2- в своём реферате я хочу не просто рассказать о танцах, но и предложить те танцы, которые действительно помогут справиться с болезнями и комплексами. Исходя из ...

Рядом отечественных авторов пред­ставлены показатели психического здоровья, причем по этому пара­метру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа — совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизоди­ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

3-я группа -лица с доклиническими состояниями и клинически­ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субком­пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осоз­нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси­хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же­ланиями).

Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео­социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

  • Первый критерий связан со способностью че­ловека реагировать на другого человека как на равного себе («дру­гой такой же живой, как и Я»).

  • Второй критерий определен как реак­ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.
  • Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одино­чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность не­обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста­новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда­ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен­ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду­альность в себе и других — один из важнейших параметров психи­ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци­альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан­ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внут­ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

4 стр., 1795 слов

Сочинение отношение человека к жизни

... быть уверенной на сто процентов, что никакие обстоятельства не изменят его отношение к тебе. Анализируя данную тему, я могу привести пример. Я знаю человека, который всю свою жизнь отдает себя ... счастливым – это быть здоровым , потому что если человек болен и физически слаб, то он не может полностью реализовать себя. отношениях Счастье в работе – это дело, которое приносит ...

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв­ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси­лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чув­ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра­дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс­цендентального целостного представления о жизни.

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как наруше­ние психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической бо­лезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, од­нако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику.

«соматогения».

Психогенное влияние болезни на психику.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания ко­торого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Кор­сакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким обра­зом участвует в построении внутренней картины болезни:

  1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболева­ния. Степень участия биологического фактора в становлении внут­ренней картины болезни определяется тяжестью клинических прояв­лений, астенией и болевыми ощущениями.
  2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи­ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разно­родных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врача­ми, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на соб­ственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

5 стр., 2261 слов

Картины народной жизни в романе

... потомкам. Настоящим памятником о деревне, жизни коми крестьянства является роман В. Юхнина «Алая лента». Великолепный знаток жизни коми дореволюционной деревни, он дал незабываемые картины жизни, быта, нравов, культуры коми ... мотоциклы и современная техника. И эти преобразования неизбежны. Тоска по старине, по старому укладу размеренной жизни иногда гложет сердце старого сельского жителя, где бы он ...

В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкну­того круга». Нарушения, первоначально возникающие в сомати­ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертыва­ется целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнуто­го круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскирован­ной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева­ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни, Внутренняя картина болезни, Переживание болезни, Отношение к болезни

Внутренняя картина болезни

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сто­рона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внут­ренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

  1. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;
  2. эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева­ние в целом и его последствия;
  3. интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
  4. волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с оп­­ре­де­ленным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью бо­лезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос­приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень­шаться.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

11 стр., 5332 слов

Моя последняя болезнь на английском

... рецепт у врача. Вне всяких сомнений, у всех заболеваний разная симптоматика. К примеру, если у вас болит ... ложке перед едой. Иногда, когда вы довольно серьезно больны и не можете идти к врачу, вы ... it is essential to follow the doctor’s advice. Болезни и их лечение Никто не любит ходить ... врач просто советует вам отдохнуть немного и остаться на день-другой дома. Если есть настоящая проблема, врачи ...

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях).

Даже при психических заболеваниях больной не мо­жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна­ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез­ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция «масшта­ба переживаний». Однако при коррекции внутренней картины бо­лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Типы реакции на болезнь

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за­болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

стенической реакции

астенической реакции

рациональном типе реакции

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция., Спокойная реакция., Неосознаваемая реакция., Следовая реакция., Негативная реакция., Паническая реакция., Разрушительная реакция.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако­ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева­нием: витальная, общественно-професси­о­нальная, этическая, эстетичес­кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус­лавливается прогнозом заболевания.

9 стр., 4299 слов

Вирусные болезни птиц

... попугаевых птиц и некоторые виды зерноядных, В литературе описано много случаев заболевания болезнью Ньюкасла серых попугаев, амазонов, перепелов, фазанов. Свободноживущие птицы восприимчивы к болезни Ньюкасла. Заболевание ... свинок. Это свойство используется для изучения выделенных штаммов и типизации вируса в опытах реакции задержки гемагглютинации (РЗГА). По гемолитической активности штаммы ...

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак­тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха­рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру­довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы­соким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достиже­ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со сред­ним интел­лектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми­нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд­рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.).

В этом аспекте довольно широкую попу­лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980).

Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по­мощью специальной психологической методики (опросник), пред­ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г)

2. Эргопатический (Р)

3. Анозогнозический (З)

4. Тревожный (Т)

При обсессивно-фобическом варианте этого типа — тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И).

6. Неврастенический (Н).

7. Меланхолический (М)

8. Апатический (А).

9. Сенситивный (С).

10. Эгоцентрический (Э)

11. Паранойяльный (П).

12. Дисфорический (Д)

Амбивалентность отношения больного к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача — искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного.

«Преимущества» болезни ясны в местах заключения. Но и в по­вседневной жизни болезнь может «снять» с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может слу­жить компенсацией чувства неполноценности.

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады­ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак­ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болез­ни» для больного:

  1. болезньугроза или вызов, а тип реакций — противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);
  2. болезньутрата, а соответствующие типы реакций — депрес­сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­мание, нарушения режима;
  3. болезньвыигрыш или избавление, а типы реакций при этом — без­раз­личие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;
  4. болезньнаказание и при этом возникают реакции типа угне­тенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност­ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Переживание болезни во времени

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина­мике можно наблюдать следующие этапы:

  1. Предмедицинская фаза — длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.
  2. Фаза ломки жизненного стереотипа-переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.
  3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен­ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
  4. Фаза «капитуляции» — больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
  5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Возрастные особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старчес­ком возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси­хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати­ческое заболевание у детей нередко становится источником задер­жки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер­жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес­кого реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологичес­кий механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваи­вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантас­тическими представлениями о болезни, навеянными переживания­ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в про­шлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тог­да болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны «психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможно­сти для преодоления дефекта; …именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила». Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающи­ми хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже­лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло­гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще­ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео­типа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне­ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна­ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра­няют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболе­вания на психику. Иногда первым признаком соматического заболе­вания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым при­знаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии — беспокойство и галлюциниро­вание по ночам.

Практическая часть

Методика: ТОБОЛ

Цель методики:

Правила работы испытуемого с опросником

Испытуемому предлагается в каждой таблице-наборе выбрать 2 наиболее подходящих для него утверждения и обвести кружком номера сделанных выборов в регистрационном листе. Если больной не может выбрать два утверждения по какой-либо теме, то он должен отметить последнее утверждение в соответствующей таблице-наборе. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Исследование можно проводить одновременно с небольшой группой испытуемых при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Кроме того, в регистрационный лист заносятся данные о больном в соответствии с практическими и исследовательскими задачами, стоящими перед врачом и клиническим психологом, например: развернутый клинический диагноз и ведущий синдром, длительность заболевания, инвалидность, прогноз заболевания, изменение социального и семейного статуса в связи с заболеванием и др

Текст опросника ТОБОЛ

1. Самочувствие

С тех пор как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие 1

Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил 2

Дурное самочувствие я стараюсь перебороть 3

Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим 4

У меня почти всегда что-нибудь болит 5

Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений 6

Плохое самочувствие появляется у меня от ожидания неприятностей 7

Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания 8

Мое самочувствие вполне удовлетворительно 9

С тех пор как я заболел, у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски 10

Мое самочувствие очень зависит от того, как ко мне относятся окружающие 11

Ни одно из определений мне не подходит 12

2. Настроение

Как правило, настроение у меня очень хорошее 1

Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным 2

У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей беспокойства за близких, неуверенности в будущем 3

Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти 4

Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение 5

Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия 6

У меня стало совершенно безразличное настроение 7

У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим 8

У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев 9

Малейшие неприятности сильно огорчают меня 10

Из-за болезни у меня все время тревожное настроение 11

Ни одно из определений мне не подходит 12

3. Сон и пробуждение ото сна

Проснувшись, я сразу заставляю себя встать 1

Утро для меня — самое тяжелое время суток 2

Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть 3

Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем 4

Я сплю мало, но встаю бодрым. Сны вижу редко 5

С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером 6

У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают мучительно-тоскливые сновидения 7

Утром я встаю бодрым и энергичным 8

Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать 9

По ночам у меня бывают приступы страха 10

С утра я чувствую полное безразличие ко всему 11

По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни 12

Во сне мне видятся всякие болезни 13

Ни одно из определений мне не подходит 14

4. Аппетит и отношение к еде

Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях 1

У меня хороший аппетит 2

У меня плохой аппетит 3

Я люблю сытно поесть 4

Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде 5

Мне легко можно испортить аппетит 6

Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее доброкачественность 7

Еда меня интересует, прежде всего, как средство поддержать здоровье 8

Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал 9

Еда не доставляет мне никакого удовольствия 10

Ни одно из определений мне не подходит 11

5. Отношение к болезни

Моя болезнь меня пугает 1

Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет 2

Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью 3

Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня 4

Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью 5

Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет 6

Считаю, что моя болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей 7

Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают 8

Стараюсь перебороть болезнь, работать как прежде и даже еще больше 9

Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи 10

Я здоров, и болезни меня не беспокоят 11

Моя болезнь протекает совершенно необычно — не так, как у других, и поэтому требует особого внимания 12

Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпеливым, вспыльчивым 13

Я знаю по чьей вине я заболел и не прощу этого никогда 14

Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни 15

Ни одно из определений мне не подходит 16

6. Отношение к лечению

Избегаю всякого лечения — надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать 1

Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением 2

Я был бы готов на самое мучительное и даже опасное лечение только бы избавиться от болезни 3

Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным 4

Я ищу новые способы лечения, но, к сожалению, во всех них постоянно разочаровываюсь 5

Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств и процедур, уговаривают меня на никчемную операцию 6

Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных 7

Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей 8

Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить 9

Считаю, что меня лечат неправильно 10

Я ни в каком лечении не нуждаюсь 11

Мне надоело бесконечное лечение, хочу, чтобы меня только оставили в покое 12

Я избегаю говорить о лечении с другими людьми 13

Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения 14

Ни одно из определений мне не подходит 15

7. Отношение к врачам и медперсоналу

Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному 1

Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность 2

Считаю, что я заболел, прежде всего, по вине врачей 3

Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат 4

Мне все равно, кто и как меня лечит 5

Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения 6

Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь 7

Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения 8

С большим уважением я отношусь к медицинской профессии 9

Я не раз убеждался, что врачи и персонал невнимательны и недобросовестно исполняют свои обязанности 10

Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и медперсоналом и потом сожалею об этом 11

Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь 12

Считаю, что врачи и медперсонал попусту тратят на меня время 13

Ни одно из определений мне не подходит 14

8. Отношение к родным и близким

Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких перестали волновать меня 1

Я стараюсь родным и близким не показывать виду, что я болен, чтобы не омрачать им настроения 2

Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжело больного 3

Меня одолевают мысли, что из-за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды 4

Мои родные не хотят понять тяжесть моей болезни и не сочувствуют моим страданиям 5

Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие 6

Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими 7

Из-за болезни я утратил всякий интерес к делам и волнениям близких и родных 8

Из-за болезни я стал в тягость близким 9

Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывает у меня неприязнь 10

Я считаю, что заболел из-за моих родных 11

Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из-за моей болезни 12

Ни одно из определений мне не подходит 13

9. Отношение к работе (учебе)

Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться) 1

Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения) 2

Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной. 3

Из-за болезни мне теперь стало не до работы (не до учебы) 4

Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой) 5

Считаю, что заболел из-за того, что работа (учеба) причинила вред моему здоровью 6

На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне 7

Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе) 8

Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше знали и говорили о моей болезни 9

Я считаю, что несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учебу) 10

Болезнь сделала меня неусидчивым и нетерпеливым на работе (в учебе) 11

На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни 12

Все удивляются и восхищаются тем, как я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь 13

Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу 14

Ни одно из определений мне не подходит 15

10. Отношение к окружающим

Мне теперь все равно, кто меня окружает, и кто около меня 1

Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое 2

Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение 3

Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни 4

Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется 5

Мне бы хотелось, чтобы окружающие на себе испытали, как тяжело болеть 6

Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни 7

Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий 8

Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляет и поражает окружающих 9

С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни 10

Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прощу 11

Общение с людьми теперь стало мне быстро надоедать и даже раздражать меня 12

Моя болезнь не мешает мне иметь друзей 13

Ни одно из определений мне не подходит 14

11. Отношение к одиночеству

Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше 1

Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество 2

В одиночестве я стремлюсь найти какую-нибудь интересную или нужную работу 3

В одиночестве меня начинают особенно преследовать нерадостные мысли о болезни, осложнениях, предстоящих страданиях 4

Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди стали меня сильно раздражать 5

Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от людей, а в одиночестве скучаю по людям 6

Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей болезни 7

Мне стало все равно, что быть среди людей, что оставаться в одиночестве 8

Желание побыть одному зависит у меня от обстоятельств и настроения 9

Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью 10

Ни одно из определений мне не подходит 11

12. Отношение к будущему

Болезнь делает мое будущее печальным и унылым 1

Мое здоровье пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее 2

Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях 3

Аккуратным лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем 4

Не считаю, что болезнь может существенно отразиться на моем будущем 5

Свое будущее я целиком связываю с успехом в моей работе (учебе) 6

Мне стало безразлично, что станет со мной в будущем 7

Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за свое будущее 8

Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и халатность тех, из-за кого я заболел 9

Когда я думаю о своем будущем, меня охватывает тоска и. раздражение на других людей 10

Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее 11

Ни одно из определений мне не подходит 12

Регистрационный лист к опроснику ТОБОЛ

Фамилия, имя, отчество ____________

Возраст________ Пол_____М_____Ж

(ненужное зачеркнуть)

В графе «Номера выбранных ответов» обведите кружком те номера утверждений из таблиц, которые наиболее для вас подходят. На каждую тему разрешается делать два выбора.

Темы

Номера выбранных утверждений

I

Самочувствие

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

II

Настроение

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

III

Сон и пробуждение ото сна

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

IV

Аппетит и отношение к еде

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

V

Отношение к болезни

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

VI

Отношение к лечению

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

VII

Отношение к врачам и медперсоналу

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

VIII

Отношение к родным и близким

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IX

Отношение к работе (учебе)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

X

Отношение к окружающим

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

XI

Отношение к одиночеству

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

XII

Отношение к будущему

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Результаты обследования

Шкалы

Темы

Г
Р

З

Т

И

Н

М

А

С

Э

П

Д

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Сумма

70

60

50

40

30

20

10

0

Г Р З Т И Н М А С Э П Д

Диагностируемый тип отношения к болезни:_____________________________

Тестовый контроль знаний

1. Восстановите последовательность

Этапы переживания болезни человека во времени.

  1. предмедицинская фаза
  2. фаза ломки жизненного стереотипа
  3. фаза адаптации к болезни
  4. фаза «капитуляции»- примирения с болезнью
  5. фаза формирования компенсаторных механизмов

2. Определите тип реагирования: больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача

  1. нормонозогнозия
  2. гипонозогнозия
  3. анозогнозия
  4. гипернозогнозия

3. Больные, склонные переоценивать значимость отдельных симптомов болезни, этот тип реагирования на болезнь называется:

  1. нормонозогнозия
  2. гипернозогнозия
  3. анозогнозия
  4. диснозогнозия

4. Тип реагирования на болезнь, при котором пациент недооценивает своего состояния и тяжести заболевания:

  1. нормонозогнозия
  2. гипонозогнозия
  3. анозогнозия
  4. гипернозогнозия

5. Полное отрицание болезни как таковой, активное отбрасывание мыслей о болезни, это

  1. нормонозогнозия
  2. гипернозогнозия
  3. анозогнозия
  4. диснозогнозия

6. Какой тип реагирования свойствен при гипернозогнозическом типе реагирования на болезнь?

  1. паника
  2. адекватная реакция
  3. отрицание болезни
  4. искажение восприятия с целью диссимуляции

7. Какой тип реагирования свойствен при гипонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

  1. паника
  2. адекватная реакция
  3. отрицание болезни
  4. искажение восприятия с целью диссимуляции

8. Какой тип реагирования свойствен при нормонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

  1. паника
  2. адекватная реакция
  3. отрицание болезни
  4. искажение восприятия с целью диссимуляции

9. Ситуация: больной на приеме у врача с трудом вступает в контакт, проявляя подозрительность и недоверие. Впоследствии не придает серьезного значения его указаниям и рекомендациям, осложняя взаимодействие, что может привести к конфликту с медицинским персоналом. Какой описывается тип личностной реакции пациента?

  1. содружественная реакция
  2. паническая реакция
  3. негативная реакция
  4. неосознаваемая реакция

10. Ситуация: после полученной травмы спортсмен вновь возвращается к усиленным тренировкам, игнорируя указания врача на время реабилитации снизить интенсивность профессиональных нагрузок. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

  1. спокойная реакция
  2. разрушительная реакция
  3. неосознаваемая реакция
  4. следовая реакция

11. Ситуация: пациентка одновременно лечится в разных лечебных учреждениях, после просмотра телепередачи о своей болезни находится во власти страха, по совету соседки обращается к знахарке. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

  1. содружественная реакция
  2. паническая реакция
  3. негативная реакция
  4. неосознаваемая реакция

12. Ситуация: пациент всегда вовремя приходит на консультацию к врачу, со вниманием и послушанием относится ко всем рекомендациям и назначениям. Он безгранично доверяет своему лечащему врачу и признателен ему за помощь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

  1. содружественная реакция
  2. спокойная реакция
  3. негативная реакция
  4. неосознаваемая реакция

13. Ситуация: пациент с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами относится к своему заболеванию очень спокойно, хотя точно выполняет лечебно-оз­до­ровительные мероприятия и всегда вовремя приходит на консультации к врачу. Зачастую такой пациент не осознает свою болезнь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

  1. содружественная реакция
  2. спокойная реакция
  3. негативная реакция
  4. неосознаваемая реакция

14. Ситуация: пациент благополучно прошел курс лечения, однако он постоянно находится во власти болезненных сомнений в ожидании рецидива заболевания. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

  1. спокойная реакция
  2. разрушительная реакция
  3. неосознаваемая реакция
  4. следовая реакция

15. Тип отношения к болезни (по Личко).

Правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

  1. дисфорический
  2. паранойяльный
  3. гармонический
  4. эргопатический

16. Тип отношения к болезни (по Личко).

Доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованиями от близких угождения во всем.

  1. апатический
  2. дисфорический
  3. анизогнозический
  4. тревожный

17. Тип отношения к болезни (по Личко).

«Уход» от болезни в работу, желание сохранить работоспособность.

  1. эргопатический
  2. апатический
  3. ипохондрический
  4. меланхолический

18. Тип отношения к болезни (по Личко).

Уверенность. Что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении результатом халатности медицинского персонала.

  1. дисфорический
  2. паранойяльный
  3. гармонический
  4. эргопатический

19. Тип отношения к болезни (по Личко).

Активное отбрасывание мысли о болезни, игнорирование всех симптомов.

  1. апатический
  2. дисфорический
  3. анизогнозический
  4. тревожный

20. Тип отношения к болезни (по Личко).

«Уход в болезнь» с выставлением на показ своих страданий, требование к себе постоянного внимания и особого отношения.

  1. апатический
  2. гармонический
  3. паранойяльный
  4. эгоцентрический

21. Тип отношения к болезни (по Личко).

Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в примеры и ритуалы, поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни.

  1. апатический
  2. дисфорический
  3. анизогнозический
  4. тревожный

22. Тип отношения к болезни (по Личко).

Чувствительный к межличностным отношениям, очень раним и впечатлителен, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

  1. сенситивный
  2. анизогнозический
  3. апатический
  4. ипохондрический

23. Тип отношения к болезни (по Личко).

Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Стремление постоянно рассказывать о своих переживаниях врачу и всем окружающим.

  1. эргопатический
  2. апатический
  3. ипохондрический
  4. меланхолический

24. Тип отношения к болезни (по Личко).

Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению, утрата интереса к жизни.

  1. апатический
  2. гармонический
  3. паранойяльный
  4. эгоцентрический

25. Тип отношения к болезни (по Личко).

Поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние.

  1. дисфорический
  2. неврастенический
  3. гармонический
  4. эргопатический

26. Тип отношения к болезни (по Личко).

Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (опасность суицида).

  1. анизогнозический
  2. апатический
  3. ипохондрический
  4. меланхолический

Ответы

Номер вопроса

Ответ

Номер вопроса

Ответ

Номер вопроса

Ответ

Номер вопроса

Ответ

1

8

2

15

3

22

1

2

1

9

3

16

2

23

3

3

2

10

2

17

1

24

1

4

2

11

2

18

2

25

2

5

3

12

1

19

3

26

4

6

1

13

2

20

4

7

3

14

4

21

4